Rendszerfelhaszáló születési neve: *
Anyja születési neve: *
Születési hely: *
Születési idő: *
Személyi igazolványszám: *
Telefonszám: *
Áramszolgáltató: *

A szolgáltatóval szerződésben álló fél az ingatlan egyedüli tulajdonosa? *
Társtulajdonosi nyilatkozat:

Felhasználási hely címe: *

Felhasználási hely helyrajzi száma: *

Fogyasztási hely azonosító: *

Fogyasztásmérő gyári száma: *

Rendelkezésre álló teljesítmény:
Fázisok száma: *

Fázis áramerőssége (Amper): *

Fázisok áramerőssége (Amper): *

Számlázási név: *
Számlázási cím: *

Fizetés módja: *

Feltöltendő dokuentumok:


Villanyszámla másolata:
Fénykép(ek) a villanyóráról és a mérőszekrényről:
Áramszolgáltatói meghatalmazás:

Az adatkezelési tájékoztatót elolvastam és elfogadom (kötelező).